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各種届出・申請書
| ※ | 印刷にはA4普通用紙をご利用ください。 |
資格（加入・喪失・変更）に関する書式
組合員が新規加入するとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 新規加入一式 | 組合へ直接ご連絡ください （TEL：03-5379-0611） |
|
家族として加入するとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 家族資格取得届 | 準備中 | 準備中 |
| 本人確認用届出書 | 準備中 |
組合員が脱退するとき（公営国保・社保加入・適用除外事業所退職等）
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 資格喪失届（本人用） | 準備中 | 準備中 |
家族が脱退するとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 家族資格喪失届（家族のみ） | 準備中 | 準備中 |
亡くなったとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 資格喪失届（本人用） | 準備中 | 準備中 |
| 家族資格喪失届（家族のみ） | 準備中 | |
| 葬祭費支給申請書 | 準備中 | |
| 死亡見舞金支給申請書（当組合加入の家族がいるとき） | 準備中 | |
| 本人確認用届出書 | 準備中 |
住所・氏名の変更があったとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 住所・氏名変更届 | ― |  |
保険証・高齢受給者証をなくしたとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 被保険者証・高齢受給者証 再発行願 | ― | |
保険給付の申請に関する書式
医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証）
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 国民健康保険限度額適用認定証申請書 | |
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立替払いをしたとき（自費、補装具等の作成、海外療養費）
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 | |
|---|---|---|---|
| 国民健康保険・療養費支給申請書 | |
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| 海外療養費申請 | ① Form A | |
|
| ② Form B | |
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| ③ 調査に関わる同意書 | |
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| ④ 国民健康保険・療養費申請書 | |
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出産するとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 | 準備中 | 準備中 |
| 銀行振込依頼書 | 準備中 | |
| 本人確認用届出書 | 準備中 |
事故にあったとき
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 | |
|---|---|---|---|
| 第三者行為による傷病届 | ① 添付書類一式一覧表 | |
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| ② 事故発生状況報告書 | |
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| ③ 第三者行為による被害届 | |
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| ④ 誓約書 | |
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| ⑤ 念書 | |
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| ⑥ 同意書 | |
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| ⑦ 本人確認届出書 | 準備中 | ||
| ⑧ 負傷（傷病）原因報告書 | |
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| ⑨ 人身事故証明書入手不能理由書 | |
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保健事業の申請に関する書式
| 申請書/書類名 | 手続き （必要書類） |
様式 |
|---|---|---|
| 人間ドック・健康診断・脳ドック・乳がん検診・子宮頸がん検診 補助金支給申請書（事後申請） ※当組合契約機関以外で受診の場合のみ |
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| 保養施設利用補助金申請書 | ― | |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | ― | |
| 肺炎球菌ワクチン接種補助金支給申請書 | ― | |